Ako imate Hašimoto tireoiditis, verovatno ste čuli da osobe sa autoimunim oboljenjem štitaste žlezde imaju veću verovatnoću da razviju još jedno autoimuno oboljenje.

Celijakija. Reumatoidni artritis. Sjögrenova bolest. Sistemski eritemski lupus. Dijabetes tipa 1. Vitiligo. Autoimuni gastritis.

Ali iza ovog zapažanja krije se jedno veoma zanimljivo pitanje: Da li Hašimoto tireoiditis na neki način uzrokuje drugu autoimunu bolest? Ili je odnos zapravo drugačiji?

Da li je Hašimoto samo prva vidljiva manifestacija kod osobe koja je već imala predispoziciju za autoimunitet?

Drugim rečima:

Šta je starije— kokoška ili jaje?

Za početak: šta se zapravo dešava kod autoimune bolesti?

Sposobnost imunog sistema da razlikuje „svoje“ od „tuđeg“ naziva se imunološka tolerancija.

A tolerancija nije jedan jedini prekidač. To je sofisticiran sistem kontrolnih mehanizama u kome učestvuju različite vrste ćelija imunog sistema. Neke potencijalno autoreaktivne imunske ćelije eliminišu se ili se „isključuju“ još tokom svog razvoja. Druge se kasnije u organizmu drže pod kontrolom mehanizmima koji sprečavaju da postanu opasne. Kada ovi mehanizmi zakažu, imunske ćelije mogu početi da prepoznaju sopstvene strukture organizma kao mete.

To je osnovna ideja autoimuniteta: imunski sistem je izgubio deo svoje tolerancije prema sopstvenom organizmu. Važno je, međutim, da to ne znači jednostavno da neko ima „previše aktivan imunski sistem“. To je praktičan izraz, ali je sa biološke strane previše pojednostavljen.

Ne radi se samo o tome da naš imuni sistem radi previše. Suština je u tome da sistem koji govori imunskim ćelijama šta NE TREBA da napadaju više ne funkcioniše dovoljno dobro.

Ne morate postati imunolog da biste razumeli autoimune bolesti. Zamislite imunski sistem kao ogromnu bezbednosnu organizaciju. Dve veoma važne grupe su T-ćelije i B-ćelije.

T-ćelije: koordinatori i, ponekad, napadači

Postoji i posebno važna grupa koja se naziva regulatorne T-ćelije, odnosno Treg ćelije. Zamislite Treg ćelije kao kočnice imunskog sistema. One pomažu da se spreči da imunski odgovor postane preteran i, što je još važnije, učestvuju u održavanju tolerancije prema sopstvenim tkivima.

Dakle, imunski sistem možemo zamisliti kao da ima:

gas — aktivaciju imunskog odgovora

i

kočnicu — imunsku regulaciju i toleranciju.

Autoimunost nastaje kada se ova ravnoteža poremeti.

B-ćelije: proizvođači antitela

Antitela su veoma specifični proteini koji normalno pomažu imunskom sistemu da prepozna i eliminiše strane ciljeve. Ali ako B-ćelija prepozna nešto što pripada sopstvenom organizmu i izbegne mehanizme koji bi je normalno „utišali“, ona potencijalno može da proizvodi autoantitela — antitela usmerena protiv sopstvenih struktura organizma.

To je jedan od razloga zbog kojih su autoantitela toliko korisna u kliničkoj praksi. Ona mogu biti znak da se odvija autoimunski proces. Ali ovde postoji važna nijansa: autoantitela nisu uvek cela bolest.

Kod mnogih autoimunih bolesti T-ćelije, B-ćelije, antitela, ćelije tkiva i inflamatorni signali međusobno deluju. Kod Hašimoto tireoiditisa i ćelijski i antitelima posredovani imunski mehanizmi doprinose oštećenju štitaste žlezde.

Dakle, šta se dešava kod Hašimota?

Dva tipa antitela su:

• anti-TPO antitela
• anti-tireoglobulinska antitela

Ali priča nije jednostavno: „Antitela napadaju štitastu žlezdu.“ T-ćelije su takođe veoma značajne.

Imunske ćelije ulaze u štitastu žlezdu, prepoznaju antigene štitaste žlezde i stvaraju inflamatorno okruženje. T-ćelije mogu direktno doprineti uništavanju ćelija štitaste žlezde, dok B-ćelije proizvode autoantitela i učestvuju u širem imunskom odgovoru.

Vremenom može doći do progresivnog oštećenja tkiva štitaste žlezde. Na kraju, kod nekih ljudi ostaje veoma malo funkcionalnog tkiva štitaste žlezde. I upravo ovde dolazimo do zaista zanimljivog pitanja.

Ako je štitasta žlezda uništena, zašto se autoimunost jednostavno ne zaustavi?

Zamislite da je imunski sistem razvio sklonost da određene molekule u organizmu pogrešno prepoznaje. Kod jedne osobe štitasta žlezda postaje glavna meta. Kod druge osoba, meta postaje tkivo creva. Kod treće zglobovi. Kod četvrte pljuvačne žlezde. Kod pete više različitih tkiva.

Organ koji postane klinički zahvaćen zato može zavisiti od kombinacije:

• genetske predispozicije
• specifičnih imunskih ciljeva koje osoba nosi
• načina na koji se ti ciljevi predstavljaju imunskom sistemu
• faktora iz životne sredine
• infekcija i drugih imunskih okidača
• hormonskih uticaja
• faktora specifičnih za određeno tkivo

Autoimune bolesti zato nisu nužno izolovani slučajevi. One mogu predstavljati različite manifestacije zajedničke predispozicije za gubitak imunske tolerancije.

I upravo ovde Hašimoto postaje posebno zanimljiv

Hašimoto tireoiditis se obično opisuje kao organski specifična autoimuna bolest. Štitasta žlezda je meta. Ali osobe sa autoimunom bolešću štitaste žlezde takođe češće imaju druge autoimune bolesti. Ovaj fenomen ima svoje ime:

Poliautoimunost

Poliautoimunost jednostavno znači da ista osoba ima dve ili više autoimunih bolesti.

A autoimune bolesti štitaste žlezde spadaju među autoimune bolesti koje se najčešće nalaze u kontekstu poliautoimunosti.

Jedna velika multicentrična studija osoba sa autoimunom bolešću štitaste žlezde pokazala je da je 14,3% osoba sa Hašimoto tireoiditisom imalo još jedan autoimuni poremećaj. Reumatoidni artritis bio je među najčešćima, dok je relativni rizik za nekoliko drugih bolesti — uključujući celijakiju i sistemski eritemski lupus — bio značajno povećan.

Druga velika studija, koja je obuhvatila više od 3.000 pacijenata sa autoimunim tireoiditisom, pokazala je povezanost sa širokim spektrom autoimunih bolesti, uključujući:

To, naravno, ne znači da će svaka osoba sa Hašimotom razviti još jednu autoimunu bolest. Daleko od toga. To znači da se autoimune bolesti kod iste osobe javljaju češće nego što bismo očekivali kada bi one bile potpuno nezavisni događaji.

Celijakija je posebno dobar primer

Meta-analiza koja je uključila više od 6.000 pacijenata sa autoimunom bolešću štitaste žlezde pokazala je biopsijom potvrđenu celijakiju kod približno 1,6% svih pacijenata. Kod odraslih osoba učestalost je bila oko 2,7%.

Odnos funkcioniše u oba smera: osobe sa celijakijom takođe imaju značajno povećan rizik od bolesti štitaste žlezde.

Jedna velika studija pokazala je da je celijakija bila povezana sa kasnijim razvojem tireoiditisa i — što je posebno važno — povezanost je postojala bez obzira na to koja se bolest pojavila prva. Autori su ovo tumačili kao dokaz koji više govori u prilog zajedničkoj predispoziciji nego jednostavnom uzročno-posledičnom odnosu.

To je veoma važno za naše pitanje o kokški i jajetu. Ako je:

Hašimoto → celijakija jedino objašnjenje, očekivali bismo da Hašimoto dosledno prethodi celijakiji. Ali to nije ono što vidimo. Nekada se prvo pojavi autoimunost štitaste žlezde. Nekada se prvo pojavi celijakija. Nekada se oba oboljenja pojave približno u isto vreme. To čini hipotezu o zajedničkoj predispoziciji mnogo verovatnijom.

A šta je sa reumatoidnim artritisom, Sjögrenovom bolešću i lupusom?

Sjögrenova bolest je još jedan posebno zanimljiv primer.

Autoimune bolesti štitaste žlezde — naročito Hašimoto tireoiditis — relativno često se nalaze zajedno sa Sjögrenovom bolešću. Pregledi ove povezanosti ukazuju na mogućnost da zajednički genetski, imunski i biološki mehanizmi doprinose istovremenoj pojavi ove dve bolesti.

Autoimune bolesti štitaste žlezde takođe se češće viđaju kod osoba sa sistemskim eritemskim lupusom.

Ponovo, ovo nam ne govori da Hašimoto uzrokuje Sjögrenovu bolest, reumatoidni artritis ili lupus. Govori nam nešto možda još zanimljivije: ista osoba može imati imunski sistem koji je skloniji gubitku tolerancije prema više različitih tkiva.

Dakle, da li je Hašimoto uzrok — ili prva manifestacija?

Osoba A

Osoba B

To je jedan od razloga zbog kojih je koncept poliautoimunosti toliko važan.

Zašto imunski sistem jedne osobe „izabere“ štitastu žlezdu?

Određene genetske varijante povezane su sa autoimunim bolestima štitaste žlezde, (uključujući varijante HLA sistema i gena uključenih u regulaciju imunskog odgovora, kao što su CTLA-4 i PTPN22.) Faktori iz životne sredine i hormonski faktori takođe mogu uticati na predispoziciju.

Ali genetika ne određuje tačno koju će autoimunu bolest osoba razviti. Dve osobe mogu imati sličnu predispoziciju, a razviti potpuno različite autoimune bolesti. A jedna osoba može razviti više njih.

Zato nije sasvim ispravno reći: „Hašimoto je sistemska autoimuna bolest.“ Sam Hašimoto je organski specifična autoimuna bolest. Ali postojanje Hašimota kod neke osobe može biti marker šire predispozicije za autoimunost. Ta razlika je važna.

Najvažnija razlika: povezanost nije isto što i uzročnost

Mogućnost 1- Bolest A direktno doprinosi nastanku bolesti B

Mogućnost 2 – Bolest B doprinosi nastanku bolesti A

Mogućnost 3 – Neki treći faktor doprinosi nastanku obe bolesti.

Mogućnost 4 – Bolesti dele neke biološke mehanizme, ali su za nastanak svake od njih potrebni dodatni, različiti okidači.

ŠIRA SLIKA i NAČIN RAZMIŠLJANJA

Umesto da pitamo: „Šta je Hašimoto izazvao?“, možda je bolje pitati: „Šta nam istovremeno postojanje više autoimunih bolesti govori o imunskom sistemu te osobe?“

Odgovor bi mogao biti da ovo nisu potpuno nepovezane bolesti koje su se slučajno susrele kod iste osobe. Najverovatnije su to različite manifestacije zajedničkog problema: imunski sistem je postao manje sposoban da održava toleranciju prema sopstvenim tkivima. Štitasta žlezda je možda samo bila mesto na kojem je ta ranjivost postala vidljiva.