Postoji jedna tema o kojoj razmišljam već dugo. Ne zato što je kontroverzna, već zato što mi se čini da o njoj razgovaramo koristeći potpuno različite aršine – u zavisnosti od toga koliko žena ima godina.
Ovaj tekst nije napisan da bi kritikovao hormonsku kontracepciju. Isto tako, nije napisan ni da bi nekritički promovisao hormonsku terapiju u menopauzi (HRT). Obe predstavljaju medicinske terapije sa jasno definisanim indikacijama. Obe mogu značajno poboljšati kvalitet života. I obe, kao i svaki efikasan lek, imaju svoje koristi, rizike i ograničenja.
Međutim, postoji nešto drugo što me intrigira – zašto hormone procenjujemo toliko različito – u zavisnosti od životnog doba žene?
Sedamnaestogodišnjakinja dobija Diane® zbog teških akni. Dvadesetogodišnjakinja počinje da uzima Yasmin® kao kontracepciju. Dvadesetčetvorogodišnjakinja koristi pilulu zbog bolnih menstruacija ili neredovnih ciklusa – često godinama. I gotovo niko to ne dovodi u pitanje.
Dvadeset ili trideset godina kasnije ista žena ulazi u perimenopauzu. Ne spava, budi se oblivena znojem, bole je zglobovi, teško se koncentriše.
Kada se pomene hormonska terapija menopauze, razgovor odjednom postaje sasvim drugačiji.
Govori se o trombozama, o karcinomu dojke, o „opasnim hormonima”. Mnoge žene iz ordinacije izlaze zbunjene. Neke čak ni ne dobiju terapiju koja bi mogla da im pomogne.
Šta se zapravo promenilo? Da li su hormoni odjednom postali opasniji? Ili smo promenili način na koji ih posmatramo?
Upravo taj hormonski paradoks želim da istražimo u ovom prilogu.
Jer hormoni nisu jedna supstanca. Između kombinovane hormonske kontracepcije i savremene hormonske terapije menopauze postoje ogromne razlike – u vrsti hormona koji se koriste, njihovoj hemijskoj građi, dozama, načinu primene, mehanizmu delovanja i terapijskom cilju.
Možda je vreme da o hormonima počnemo da razmišljamo drugačije. Ne kroz strah, ne kroz predrasude, već kroz nauku i postojeće dokaze.
Hormoni prate ženu tokom gotovo čitavog života
Promena perspektive
Sa 52 godine cilj terapije je da nadoknadi nedostatak hormona koji telo više ne proizvodi u dovoljnoj meri.
Obe terapije nazivamo hormonskom terapijom.
Ali farmakološki one imaju potpuno različite ciljeve.
Hormonska terapija ne počinje u menopauzi
Kombinovana hormonska kontracepcija spada među najčešće propisivane lekove mladim ženama širom sveta, i to ne samo zbog sprečavanja trudnoće.
Najčešće indikacije uključuju:
- kontracepciju
- akne
- hirzutizam
- sindrom policističnih jajnika (PCOS) – o ovoj temi sam već pisala,
- endometriozu
- bolne menstruacije
- obilna menstrualna krvarenja
- neredovne menstrualne cikluse
- predmenstrualni disforični poremećaj (PMDD)
Mnoge devojke počinju terapiju već sa petnaest ili šesnaest godina. Neke je koriste deset, pa čak i petnaest godina. I to nam deluje sasvim normalno.
I zaista postoji razlog za to.
Kod mnogih mladih žena ova terapija značajno smanjuje bol, reguliše ciklus, poboljšava stanje kože i omogućava pouzdanu kontracepciju. Drugim rečima, značajno poboljšava kvalitet života. Kao i kod svake druge terapije, procenjuje se odnos koristi i rizika.
U svakodnevnom govoru često kažemo jednostavno: „Hormoni.” Ali sa farmakološke tačke gledišta to je veoma neprecizan izraz.
Hormoni se razlikuju po: hemijskoj građi, afinitetu prema receptorima, načinu metabolizma, dozama, biološkom dejstvu i terapijskom cilju.
Zbog toga pitanje: „Da li su hormoni dobri ili loši?” nije pravo pitanje.
Mnogo je važnije pitati:
- Koji hormon?
- Za koju ženu?
- U kojoj dozi?
- Kojim putem se primenjuje?
- Sa kojim ciljem?
Upravo ta pitanja predstavljaju osnovu savremene medicine.
Šta zapravo rade estrogen i progesteron?
Za potrebe ovog teksta dovoljno je da razumemo njihovu ulogu u menstrualnom ciklusu.
Estrogeni
Pored toga, estrogeni utiču i na: sintezu kolagena i elastičnost kože, očuvanje koštane mase, funkciju krvnih sudova, metabolizam masti i glukoze, rad mozga i neurotransmitera, poput serotonina i dopamina, mišićnu funkciju, regulaciju telesne temperature.
Drugim rečima, estrogen nije hormon koji je važan samo za reprodukciju. On učestvuje u funkcionisanju gotovo celog organizma.
Progesteron
Pored toga, progesteron utiče na: centralni nervni sistem, kvalitet sna, telesnu temperaturu, kontraktilnost materice, razvoj dojki, rad imunog sistema.
Njegovi metaboliti deluju na GABA-A receptore, zbog čega mnoge žene prirodni progesteron doživljavaju kao hormon koji doprinosi osećaju smirenosti i kvalitetnijem snu. Menstrualni ciklus zato nije „estrogenski ciklus”. On predstavlja precizno usklađenu saradnju više hormona koji neprekidno međusobno komuniciraju.
Zašto se mladim ženama propisuje hormonska terapija?
Kombinovana hormonska kontracepcija danas se propisuje i kada simptomi značajno narušavaju kvalitet života.
Njeni najčešći razlozi za primenu uključuju:
- kontracepciju,
- bolne menstruacije,
- obilna menstrualna krvarenja,
- akne,
- hirzutizam,
- sindrom policističnih jajnika (PCOS),
- endometriozu,
- neredovne menstrualne cikluse,
- predmenstrualni disforični poremećaj (PMDD).
Važno je razumeti da hormonska terapija najčešće ne leči uzrok ovih stanja. Njena uloga je da kontroliše simptome. Na primer, hormonska terapija neće izlečiti PCOS niti endometriozu. Ali može značajno smanjiti bolove, regulisati krvarenja, poboljšati stanje kože i omogućiti kvalitetniji svakodnevni život. Za mnoge žene upravo to predstavlja najveću vrednost terapije.
Uvek je dobro poznavati referentne vrednosti hormona, a detaljnije informacije možete naći ovde: https://terraincognita.rs/2025/01/12/hormonska-tabela/
Zašto uopšte dolazi do poremećaja menstrualnog ciklusa?
Jajnici zatim proizvode estrogen i progesteron, koji svojim dejstvom ponovo utiču na hipotalamus i hipofizu. Na taj način nastaje izuzetno precizan sistem povratne sprege.
Ali upravo zato što je toliko precizan, on je istovremeno veoma osetljiv.
Na njegov rad mogu uticati brojni faktori:
- pubertet,
- psihički stres,
- nagli gubitak ili porast telesne mase,
- intenzivan sport,
- bolesti štitaste žlezde,
- sindrom policističnih jajnika,
- povišen prolaktin,
- hronične bolesti.
Zbog toga poremećaj ciklusa ne znači nužno da organizam „ne funkcioniše”. Često predstavlja odgovor organizma na unutrašnje ili spoljašnje promene. Upravo na tom mestu hormonska terapija može imati značajnu ulogu.
Šta se zapravo dešava tokom uzimanja pilule?
Kombinovana hormonska kontracepcija potiskuje lučenje FSH i LH. Zbog toga u većini slučajeva ne dolazi do sazrevanja jajne ćelije niti do ovulacije.
Istovremeno dolazi do promena cervikalne sluzi, koja postaje manje propustljiva za spermatozoide, kao i promena sluznice materice koje dodatno otežavaju implantaciju.
Drugim rečima, prirodni ciklus nije zamenjen – on je privremeno potisnut. To nije neželjeni efekat terapije. Naprotiv, to je njen osnovni cilj.
Važno je razumeti još jednu razliku.
Krvarenje koje nastaje tokom pauze između pakovanja pilule nije prava menstruacija! To je krvarenje usled naglog prekida unosa hormona, odnosno takozvano withdrawal bleeding. Prirodna menstruacija nastaje nakon ovulacije.Pod hormonskom pilulom ovulacije najčešće nema. Krvarenje može izgledati isto, ali biološki nije isto.
Šta zapravo sadrže Diane®, Yasmin® i drugi preparati?
Ovde dolazimo do jedne od najvažnijih tema ovog članka. U svakodnevnom govoru često kažemo jednostavno: „To su hormoni.“ Međutim, sa farmakološke tačke gledišta, to nije dovoljno precizno. Većina kombinovanih hormonskih kontraceptiva sastoji se od dve komponente:
- estrogena
- gestagena
Najčešće korišćen estrogen u klasičnim pilulama je etinilestradiol (ethinylestradiol).
Važno je naglasiti da etinilestradiol nije prirodni estrogen. To nije estradiol koji proizvode jajnici. Etinilestradiol je sintetski modifikovan molekul. Hemijski je izmenjen tako da:
- bude stabilan nakon oralnog uzimanja,
- sporije se razgrađuje,
- ima veću biološku raspoloživost,
- ostvaruje pouzdan efekat već u veoma malim dozama.
Upravo zbog tih osobina predstavlja izuzetno efikasan lek.
Ali iste te osobine objašnjavaju i zašto etinilestradiol znatno više utiče na jetru nego prirodni estradiol.
On podstiče sintezu različitih proteina u jetri, uključujući:
- faktore koagulacije,
- SHBG (globulin koji vezuje polne hormone),
- angiotenzinogen,
- određene transportne proteine.
Upravo zbog toga se rizici kombinovane hormonske kontracepcije ne mogu automatski prenositi na savremenu hormonsku terapiju u menopauzi.
Gestageni – nisu svi isti
Zbog toga nije naučno ispravno govoriti o „hormonskoj piluli“ kao jedinstvenom leku.
Postoje brojni preparati sa različitim profilom dejstva.
Razumevanje molekula
Šta se dogadja po prestanku uzimanja hormonskih preparata u reproduktivnoj dobi?
- „detoksikaciji od hormona“,
- „čišćenju organizma“,
- „post-pill sindromu“,
- „hormonskoj zavisnosti“.
Većina ovih izraza nije medicinski precizna.
Pre svega, pilula ne izaziva zavisnost. Nakon njenog prestanka organizam ne prolazi kroz apstinencijalnu krizu kao kod supstanci koje izazivaju fizičku zavisnost.
Ono što se zapravo dešava jeste nešto sasvim drugo. Ponovo se aktivira hipotalamo-hipofizno-ovarijalna osovina. Hipotalamus počinje da luči GnRH. Hipofiza ponovo luči FSH i LH. Folikuli počinju da sazrevaju. Ovulacija se postepeno vraća. Kod nekih žena to traje nekoliko nedelja, kod drugih nekoliko meseci i potpuno je očekivano.
Šta žena može primetiti nakon prestanka uzimanja pilule?
- neredovni ciklusi,
- obilnije menstruacije,
- povratak akni,
- masnija koža,
- pojačano opadanje kose (tzv. post-pill hair shedding),
- jači menstrualni bolovi,
- izraženiji PMS.
Važno je razumeti da to najčešće nisu simptomi “odvikavanja”.
U najvećem broju slučajeva radi se o dve pojave.
Prvo, organizmu je potrebno vreme da ponovo uspostavi sopstvenu hormonsku regulaciju.
Drugo, često se vraćaju upravo oni simptomi zbog kojih je pilula prvobitno i bila uvedena.
Ako je žena počela da uzima pilulu zbog akni, nakon prekida terapije akne se mogu ponovo javiti. Ako je razlog bila endometrioza, bolovi se mogu vratiti. Ako je razlog bio PCOS, ciklus može ponovo postati neredovan. To ne znači da je pilula „oštetila“ organizam. To znači da osnovno stanje i dalje postoji.
A zatim dolazi menopauza…
Tridesetak godina kasnije hormonska terapija dobija potpuno drugačiji smisao.
Sada cilj više nije sprečavanje ovulacije, naprotiv. Jajnici postepeno proizvode sve manje estradiola i progesterona.
Savremena hormonska terapija u menopauzi ima sasvim drugačiji terapijski cilj.
Ona nastoji da delimično nadoknadi prirodni pad hormona i tako ublaži simptome kao što su:
- valunzi,
- noćno znojenje,
- poremećaji sna,
- bolovi u zglobovima,
- vaginalna suvoća,
- urinarni simptomi,
- smanjen kvalitet života.
To više nije terapija koja potiskuje prirodni ciklus. To je terapija koja pokušava da ublaži posledice njegovog završetka.
Dva lica hormonske terapije
Isto važi i za mikronizovani progesteron, koji odgovara prirodnom progesteronu.
To, međutim, ne znači da je takva terapija pogodna za svaku ženu ili da nema moguće neželjene efekte. Kao i svaki lek, hormonska terapija zahteva individualnu procenu koristi i rizika. Ali je važno razumeti da bioidentičan nije marketinški izraz. To je precizan farmakološki i hemijski termin.
Zašto je način primene važan?
Kod većine kombinovanih kontraceptivnih pilula estrogen se uzima oralno.
Nakon gutanja tablete hormon najpre prolazi kroz jetru, gde dolazi do tzv. first-pass efekta. Upravo zbog toga dolazi do povećane sinteze različitih proteina, uključujući faktore koagulacije.
Savremena hormonska terapija menopauze često koristi transdermalni estradiol – u obliku gela ili flastera. Na taj način estradiol se apsorbuje kroz kožu i direktno ulazi u krvotok, zaobilazeći prvi prolazak kroz jetru. Ova razlika nije samo farmakološki zanimljiva, već ima i klinički značaj.
Zbog toga se rizici oralnih kontraceptiva ne mogu jednostavno prenositi na transdermalnu hormonsku terapiju.
Pravi hormonski paradoks
Sa osamnaest godina mnoge žene godinama uzimaju sintetske hormone, a o prihvatamo kao deo savremene medicine.
Sa pedeset dve godine ista žena razmatra hormonsku terapiju zbog valunga, nesanice, bolova u zglobovima ili vaginalne suvoće.
Odjednom se razgovor menja. Pojavljuju se strah, nepoverenje, nesigurnost.
ZAŠTO? Da li zato što su hormoni drugačiji? Delimično.
Kombinovana hormonska kontracepcija i savremena hormonska terapija u menopauzi imaju:
- različite molekule,
- različite doze,
- različite puteve primene,
- različite mehanizme delovanja,
- različite terapijske ciljeve,
- različite populacije žena kojima su namenjene.
Zbog toga se ni njihovi rizici i koristi ne mogu procenjivati na isti način.
Šest pitanja koja menjaju način na koji razmišljamo o hormonima
Mnogo korisnije bilo bi da postavimo šest drugih pitanja.
Zaključak
Mlada žena sa teškim aknama zaslužuje terapiju koja će joj pomoći. Žena sa endometriozom zaslužuje isto.
Žena koja zbog menopauze ne spava, ne može da radi ili više ne prepoznaje sebe takođe zaslužuje da joj se ponudi terapija zasnovana na dokazima.
To ne znači da svaka žena treba da koristi hormone.
To ne znači ni da je hormonska terapija pravi izbor za svaku pacijentkinju.
Ali znači da svaka žena ima pravo na razgovor zasnovan na nauci, a ne na strahu.
I upravo zato možda nije najvažnije pitanje: „Da li su hormoni dobri ili loši?”
Mnogo važnije pitanje glasi:
- Koji hormon?
- Za koju ženu?
- Sa kojim ciljem?
- U kojoj životnoj fazi?
Jer odgovori na ta pitanja određuju da li će hormonska terapija biti odgovarajuća, bezbedna i korisna.